指南简介

• 背景与更新情况
  • 约45%癌症患者经历疼痛，国际上已有大量癌症疼痛管理指南
  • 2024年6月12日更新版指南在线发布，使用新的在线指南平台
  • 原指南及更新均采用ADAPTE流程改编国际指南
• 目标
  • 为成人癌症相关疼痛管理提供及时、循证指导
  • 支持合理处方，提供癌症疼痛管理最佳实践教育
  • 强调非药物策略在疼痛管理中的重要作用

目标人群

• 成人癌症相关慢性疼痛患者，非治疗引起的急性疼痛或无病生存者的慢性疼痛

目标用户与场景

• 所有澳大利亚医疗环境中照顾癌症患者的卫生专业人员

制定方法

• 工作小组与专家咨询小组
  • 工作小组包括原指南开发者及新成员，涵盖多学科专业人员
  • 专家咨询小组对关键部分进行额外审查
• 来源指南
  • 根据PIPOH和AGREE II标准选择，需满足多方面要求
  • 更新时考虑了WHO（2018）、ASCO（2016）等新指南
• 关键问题
  • 涵盖癌症疼痛筛查、评估和管理等方面
• 来源推荐与证据综合
  • 将来源推荐与关键问题列表对比，更新来源指南中的内容
  • 工作小组和专家咨询小组反馈纳入指南更新，推荐基于来源指南证据

推荐建议

以患者为中心的护理、筛查、评估、自我管理和非药物策略

• 以患者为中心的护理
  • 采用以患者为中心的疼痛管理方法，考虑患者需求和偏好等
  • 常规建立多学科团队疼痛管理方法
• 筛查
  • 能沟通疼痛程度者，每次临床会诊时用自评工具评估疼痛强度
  • 认知障碍者观察疼痛相关行为和不适，采用多方面评估方法
• 评估
  • 满足特定条件时进行全面评估
  • 评估内容包括疾病状况、疼痛严重程度等多方面
  • 疼痛或有新疼痛报告时重新评估
• 自我管理
  • 为疼痛患者提供疼痛及管理的口头和书面信息
  • 适当情况下让患者家人等参与疼痛管理教育
• 非药物策略
  • 优化使用循证非药物策略，如接受训练、针灸等
  • 考虑转诊物理治疗师评估功能能力和提供物理策略
  • 为综合评估中发现的心理社会和精神问题提供支持

药物管理

• 治疗启动与滴定
  • 按WHO止痛阶梯选择药物，NSAIDs、对乙酰氨基酚和阿片类药物可单独或联合使用
  • 持续中度或重度疼痛或治疗无效时，考虑规律口服阿片类药物
  • 证据不足以推荐单一阿片类药物滴定范围，根据个体因素调整剂量
• 特殊情况处理
  • 肾功能损害患者谨慎监测不良反应，根据情况调整药物和剂量
  • 严重肾病患者慎用吗啡，优先选择其他阿片类药物
• 突破性疼痛管理
  • 按时接受阿片类药物治疗的癌症疼痛患者，应开具相当于每日常规吗啡等效剂量5 - 20%的即释阿片类药物用于突破性疼痛（ASCO 2022）
  • 必要时，每1小时给予救援剂量（NCCN），若连续三剂未缓解疼痛，建议患者寻求医疗专业人员建议（共识）
  • 经黏膜芬太尼制剂可能有用，需个体化滴定（NCCN）
• 偶发性疼痛管理
  • 服用常规阿片类药物且疼痛控制稳定的患者出现偶发性疼痛，给予额外口服短效阿片类药物，剂量相当于24小时总剂量的10 - 20%（NCCN）
• 神经性癌症疼痛管理
  • 尽管使用非阿片类和阿片类镇痛药仍持续存在神经性癌症疼痛的患者，考虑使用抗惊厥药（加巴喷丁或普瑞巴林）（ASCO 2016，ASCO 2022，ESMO）
  • 考虑使用抗抑郁药（阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、度洛西汀或文拉法辛）（ASCO 2016，ASCO 2022，NCCN，ESMO）
• 骨转移癌痛管理
  • 考虑使用骨改良剂（如双膦酸盐或地诺单抗）预防骨痛（ESMO，NCCN）
  • 使用双膦酸盐和地诺单抗前需采取预防性牙科措施（ESMO）
• 不良反应管理
  • 阿片类药物便秘管理
    • 常规开具泻药用于预防和治疗阿片类药物引起的便秘（ESMO，NICE，NCCN）
    • 对于未进展为晚期疾病的癌症患者，采取维持充足水分摄入（NCCN）、鼓励身体活动（能走动的患者）（NCCN）、提供肠道卫生常规教育（如膳食纤维）（共识）、联合使用刺激性和软化性泻药（NCCN，NICE）、尽可能避免使用加重便秘的药物（如5 - HT3拮抗剂）（共识）等策略降低便秘风险
    • 对于能走动且阿片类药物引起的严重便秘对口服刺激性和软化性泻药或聚乙二醇无反应的患者，考虑换用致便秘作用较小的阿片类药物（如芬太尼）（NICE）、若患者常规24小时阿片类药物剂量转换低于最大剂量，换用盐酸羟考酮与盐酸纳洛酮的组合（ESMO）、对于接受姑息治疗且其他泻药治疗无效的患者，考虑短期使用甲基纳曲酮（NCCN，ESMO）
  • 阿片类药物恶心呕吐管理
    • 开始使用阿片类药物及每次增加剂量时，常规开具“必要时”预防性止吐药（如甲氧氯普胺、氟哌啶醇或马来酸丙氯拉嗪）（NCCN，NICE，ESMO）
    • 若恶心持续，排除其他原因后，考虑规律服用止吐药（NCCN，NICE，ESMO）
  • 中枢神经系统阿片类药物毒性管理
    • 审查所有药物，考虑药物是否导致症状
    • 排除其他原因
    • 检查肾功能
    • 换用其他阿片类药物
    • 仅在尝试其他方法治疗阿片类药物引起的镇静无效时，建议使用精神兴奋剂（如哌醋甲酯）（ESMO）
    • 考虑短期补液（ASCO 2022）
  • 管理阿片类药物相关呼吸抑制、瘙痒等不良反应
  • 出现特定情况时考虑更换阿片类药物
• 其他注意事项
  • 怀疑阿片类药物滥用或转移时进行评估和管理
  • 提醒患者和护理人员妥善保存药物，评估患者驾驶能力
  • 疼痛控制不佳时咨询专科医生

介入性疼痛管理

• 难治性疼痛考虑介入选项，如神经阻滞、神经调节等，需权衡利弊
• 特定疼痛综合征可考虑神经阻滞和神经调节/神经溶解程序
• 满足特定条件的患者考虑鞘内输注镇痛药

癌症导向治疗

• 骨转移疼痛考虑单分割放疗或放射性核素，复发性骨痛可再次放疗
• 寡转移疾病患者可考虑SBRT

药物基因组学推荐

• 镇痛开始前或有相关担忧时可考虑药物遗传学检测

实施与传播策略

• 实施策略
  • 患者疼痛管理计划和目标设定工具
  • 审核对指南建议的遵循情况并向临床团队反馈
  • 卫生专业人员教育
• 传播策略
  • 在同行评审文章中强调更新内容
  • 会议报告
  • 社交媒体发布
  • 癌症委员会网站宣传
  • 实施基于指南的特定路径，如澳大利亚癌症协会为胰腺癌患者制定的专科疼痛管理路径

讨论与展望

• 改编过程有助于发布指导临床医生管理癌症相关疼痛的建议
• 未来可研究将指南扩展到大洋洲地区，或探索其在中低收入国家的应用
• 需要实施策略和知识转化计划以促进指南采纳和遵守

结论

• 为各学科卫生专业人员提供循证护理建议